Hur många misstag, felbedömningar, fel, ”tabbar” hinner man med att göra under ett arbetsliv i vården? En hel del är min gissning. Allt är man kanske inte ens medveten om att det blev fel. Någon fick fel sorts tablett, en glömd journalanteckning eller överrapportering. En felaktig spädning, ett bortglömt telefonsamtal eller ett oprofessionellt bemötande.
Jag erkänner, jag har gjort fel flera gånger. Allvarligaste felet är nog en suturnål som blev kvar i patientens buk efter en operation. Det hände för väldigt länge sedan, när man oftast höll tyst utåt om fel som begåtts. Jag minns hur jobbigt det kändes, även om det inte blev någon anmälan/utredning. Att ha orsakat en patient skada, hon var tvungen att opereras igen, kändes tungt. Mentaliteten då var att det var sådant man fick räkna med.....Minns en kirurgläkare som sa ”Man är ingen riktigt kirurg förrän man blivit anmäld till HSAN minst tre gånger”.
Under många år har jag haft som uppgift att handlägga/utreda avvikelser på min arbetsplats. Otroligt intressant och lärorikt. Att få följa en händelsekedja, VAD var det som blev fel och VARFÖR? Hur förhindra att det händer igen? Det är så mycket som kan bli fel, du tappar fokus för en kort stund och då händer det något. Eller att det brister i kommunikationen. Antingen mellan vårdare-patient eller mellan vårdgivare.
Sedan några månader jobbar jag 25 % och då enbart med händelseanalyser. Jag och mina kollegor utreder ärenden som är aktuella för lex Maria-anmälan. När flera kliniker är inblandade går vi centrala analysledare in och utreder. Det innebär att verkligen ”grotta ner sig” i ärendet. Granska journaler, PM, riktlinjer/rutiner, intervjua inblandad personal och patient/anhörig. Sedan lämnar vi en slutrapport till chefläkaren om vad vi kommit fram till: ”VAD har hänt, VARFÖR hände det och ÅTGÄRDER för att förhindra en upprepning.
Jag är fortsatt sjukskriven 75% på grund av min cancersjukdom. Har fått återfall och det är bara en tidsfråga innan jag måste påbörja en ny behandling med cytostatika.
Som patient så förväntar jag mig att personalen gör rätt!! Som analysledare vet jag hur fel det kan bli!!
Jag kan inte låta bli att kontrollera, fråga och bevaka lite extra. Då jag egentligen mest av allt behöver vila tryggt och säkert i vårdens händer.